Qualitätsmanagement bei der Dialyse

Von der GML AG aus dem besuchte Frau Bettina Süß aus Nürnberg unser Seminar. Thema war Qualitätsmanagement bei medizinischen Einrichtungen. Aufgabe von Fr. Süß – ehemalige Dialyseschwester – sind Beratung, Seminare und Schulungen, sowie Unterstützung bei Zertifizierungen.

Was ist Qualitätsmanagement?

Ob ein Produkt von "Qualität" ist, hängt vor allem von der Sicht des Betrachters und seinen Ansprüchen an ein Produkt ab. Und die Ansichten über Qualität können je nach Betrachter sehr unterschiedlich ausfallen. Dies zeigt zum Beispiel der Qualitätsbegriff bei Dialyseeinrichtungen. So geht der Qualitätsanspruch eines aufgeklärten und interessierten Patienten häufig in die Richtung einer optimaler Versorgung. Andere Patienten wünschen z.B. eine gute Betreuung, gute Verköstigung usw. Der Betreiber von Dialysen wünscht sich gut dokumentierte und geübte Abläufe, geschultes Personal und einen hohen Hygienestandard um auf der einen Seite verlässlich möglichst risikoarm und effizient wirtschaften zu können und gleichzeitig eine gute Versorgung der Patienten sicherstellen zu können.

Um diese und weitere Qualitätsansprüche zu planen, umsetzen und absichern zu können, muß ein effizientes Qualitätsmanagement etabliert werden, das aus den folgenden Säulen besteht:

1. Qualitätsplanung
   Um eine einheitliche Qualität festlegen zu können, müssen die Ausrichtung und die Ziele der Qualitätspolitik festgelegt werden.
2. Qualitätslenkung
   Um Qualität leben zu können müssen bis hinunter auf Einzelmaßnahmen Vorgänge definiert und beschrieben werden. In dieser Phase werden Prozesse dokumentiert,um eine Standardisierung bei der Ausführung zu erreichen. Beispielsweise werden Hygienepläne zur Sicherung von Hygienestandards eingeführt.
3. Qualitätssicherung
   Im Rahmen der Qualitätssicherung wird durch ausreichende Dokumentation der Vorgänge (beispielsweise durch Anfertigung von Dialyseprotokollen), sowie durch direkte Kontrollen der Vorgänge vorort sichergestellt, dass die geforderten Qualitätsansprüche auch realisiert werden.
4. Qualitätsverbesserung
   Neben der Einhaltung und der Sicherung der Qualitätsansprüche müssen auch Qualitätsverbesserungsprozesse implementiert werden. Triebfeder für Verbesserungen sind beispielsweise der medizinische Fortschritt, höhere Anforderungen (auch finanzieller Art) seitens der Betreiber oder des Kostenträgers einer Einrichtung oder auch ein Internes Verbesserungsvorschlagsmanagement.

ISO 9000 Zertifizierung

Nach § 135a (SGB V) sind alle Arztpraxen, Versorgunszentren und Psychotherapeuten verpflichtet, ein Qualitätsmanagement vorzuweisen. Eine zertifizierte Prozessorientierung und Kontrolle gemäß ISO 9000 ist jedoch nicht erforderlich. Diese wird trotzdem gerade von den größeren Einrichtungen (wie z.B. Dem KfH) angestrebt, da eine ISO 9000 Zertifizierung eine klare Außenwirkung hinsichtlich des Qualitätsmanagements hat.

Die Ausrichtung von Zentren zur Versorgung von Nierenpatienten orientiert sich hierbei unter anderem an den "Kindey Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)" und der Einhaltung der Hygenemaßnahmen des Robert Koch Institutes (RKI).

Qualitätselemente im Bereich der nephrologischen Patientenversorgung

In medizinischen Einrichtung werden häfig die folgenden Qualitätsmanagementselemte eingesetzt:

1. Patientenorientierung, -mitwirkung, -beratung
   Ziel ist hierbei der Einbezug des Patienten in Therapieentscheidungen, sofern seitens der Patienten die benötigte Complience besteht. Durch ausreichende Patienteninformation in Form von Druckschriften oder Internetpräsenzen sowie über ärztliche Beratung sollte der Patient hinsichtlich zu erwartenden Therapieerfolge und Risiken aufgeklärt werden. Eine Ereichbarkeit in medizinischen Notfällen sollte gewährleistet sein.
2. Strukturierung von Behandlungsabläufen
   Im Rahmen des Qualitätsmanagements müssen, je nach Krankheitsbild und Problemstellung Behandlungsformen dokumentiert werden um einen möglichst schulbaren Standard zu erreichen. Dies geschieht über Prozessbeschreibungen, die ausgehend von einem erwartenden Ausgangszustand (beispielsweise dem undialysierten Patienten) eine Vorgehensweise definieren (den Dialysevorgang), sowie den erwarteten Endstand nach Beendigung des Prozesses (Beschreibung der abgeschlossenen Dialyse).
3. Regelung von Verantwortlichkeiten
   Durch die Vorabregelung von Verantwortlichkeiten wird sichergestellt, daß gerade unter Stresssituationen Mißverständnisse nich auftreten können und Kompetenzen möglich zielgerichtet eingesetzt werden können. Außerdem können durch die Festlegung von Verantwortlichkeiten gezielt wichtige Bereiche wie z.B. Hygiene, Medizingerätewartung, Brandschutz usw. abgedeckt werden. Risiken im Umgang mit den Patienten können so minimiert werden.
4. Praxismanagement
   Im Rahmen eines professionellen Praxismanagementes gehören zum Qualitätsmanagement eine verlässliche Terminplanung, die Schulung und Einhaltung von Schweigepflicht- und Datenschutzbestimmungen, die Einübung, Bekannmachung von Alarmplänen, Checks medizinischer Geräte, die Festlegung, Durchführung und Dokumentation von Kommunikation nach innen und nach aussen, die Anlage von Besprechungsprotokollen, sowie weitere büroverwaltungstechnischer Prozesse.

Instrumente der Umsetzung

Um die Umsetzung zu gewährleisten, haben sich verschiedene Instrumente etabliert:

• Festlegung von konkreten Qualitätszielen
• regelmäßige strukturierte Teambesprechungen
• Prozess- Ablaufbeschreibungen
• Durchführungsanleitungen, Organigramme, Checklisten
• Patientenbefragungen
• Beschwerdemanagement
• Fehlermanagement (problematisch wg. Eingestehung eigener Fehler)
• Notfallmanagement
• Qualitätsbezogene Dokumentationen

Qualitätssicherung in Dialysen

Um die Qualität von Dialyseanwendungen überprüfen zu können, haben sich bei der Häodialyse folgende Kriterien durchgesetzt:

• 85% Kt/V-Wert >= 1,2
• 85 % Hbwert >= 10g/dl ist
• 85 % effektive Dialysedauer > 4h
• 85 % wöchentliche Dialysefrequenz >= 3

Zusammenfassung

Was bewirkt Qualitätsmanagement nun in der Praxis ? Die Außenwirkung wird am besten durch die Kundenzufriedenheit (in Falle der Dialysen also die Patientenzufriedenheit) beschrieben. Nach innen schaffen klare Vorgaben und Vorgänge ein zufriedeneres Mitarbeiterklima, weil es Maßstäbe gibt an denen auch der einzelne Mitarbeiter seine eigene Qualität messen kann und es zu weniger Mißverständissen innerhalb des Personals kommt. Dadurch wird Qualitätsmanagement natürlich auch zu einem wichtigen Führungsinstrument. Sicherheit in den Prozessen bedeutet die Vermeidung von Fehlern. Ein wesentlicher Aspekt ist hier auch die Absicherung im Haftungsfall. Ein nachweislich ordnungsgemäß durchgeführter Prozess entlastet hier beispielsweise den Mitarbeiter, während die rechtliche Klärung bei der Verletzung von vereinbahrten Vorgehensweisen vereinfacht wird. Nicht zuletzt können im Rahmen des Qualitätsmanagementes ein Mitarbeitervorschlagswesen etablierung und medizinische Fortschritte berücksichtigt werden, so dass eine möglichst langbleibendes Qualitätsmaß auch in der Zukunft gesichert werden kann.

Paul Dehli

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Erster Seminartag

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Fotos von Anthony Smith

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Zweiter Seminartag

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Fotos von Michael Rohs

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Dialyse

Wir hatten für unsere Dialysepatienten einen Dialyseplatz in der Dialysepraxis am Brand in Mainz reserviert.

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Gesundheitspolitik 2008/2009 – Was kommt danach?

Nachdem wir uns in der Kaffeepause kurz von den Informationen über die 2007 eingeführten Rabattverträge und die damit verbundenen Probleme erholt hatten, erwartete uns Dipl. Betriebswirt und Redakteur Manfred Pfeiffer mit dem Thema Gesundheitspolitik 2008 – Was kommt danach?

Dabei wurde auch dem Letzten von uns klar, dass wir uns mitten in einem kompletten Wandel der gesundheitlichen Versorgung befinden. Nachdem in 2007 die Krankenversicherung für alle Bürger und Bürgerinnen eingeführt wurde (01.04.07 GKV-Versicherte, 01.07.07 Privatversicherte), wurde zum 01.07.08 die Pflegereform in Kraft gesetzt. Dem soll zum 01.01.09 die Einführung eines Basistarifs für alle Krankenkassen mit der Möglichkeit privater Zusatzversicherungen folgen.

Konkret besteht die Gesundheitsreform aus folgenden Stufen:

1. Reform der Versorgungsstruktur
2. Reform der Organisation der Krankenkassen
3. Reform der Finanzordnung
4. Reform der privaten Krankenkassen

Die Reform der Versorgungsstruktur umfasst folgende Punkte: die ambulante Behandlung in Krankenhäusern, die palliativmedizinische Versorgung, Rehabilitationsmaßnahmen, die häusliche Krankenpflege, Impfungen und Kuren. Hier zeigt sich bereits heute, dass nach abgeschlossener stationärer Behandlung die qualitativ gute Versorgung mit Hochleistungs-medikamenten im ambulanten Bereich nicht fortgesetzt werden kann. Infolge der Rabattverträge mit den Krankenkassen sind die ambulanten Apotheken im Gegensatz zu den Kliniken gezwungen die therapiesicheren teuren Originalmedikamente durch Generika auszutauschen. Diese können trotz Wirkstoffgleichheit leider zu Abweichungen in der Wirkungsweise z.B. in der Freisetzung des Wirkstoffs führen. Hier wird wenn der Arzt aut idem verweigert im Interesse der Compliance empfohlen, sich wenigstens auf ein Generika – Medikament festzulegen und dieses streng kontrolliert in die Therapie einzuführen. In der Palliativmedizin geht es um die Frage des Sterbens in Würde, d.h. zu Haus in den eigenen vier Wänden oder aber auf einer palliativen Station (z.B. Hospiz).

Für die Rehabilitation wird in Zukunft die im Zweifel erfolglose nicht medikamentöse Therapie vor die medikamentöse Therapie gestellt. Bei den Impfungen wird es auch in Zukunft keine Pflichtimpfungen geben, trotz der Rückkehr mancher Krankheiten.

Bei der Reform der Organisation der Krankenkassen soll das System der Arzneimittelversorgung geprüft, Medizinprodukte nach Kosten u. Nutzen untersucht, für teure hochinnovative Arzneien eine ärztliche Zweitmeinung, Rabattverträge mit Pharmafirmen sowie Ausschreibungen für Hilfsmittel und Arzneimittel eingeführt werden.

Hier heißt es als Betroffener aufzupassen, sich rechtzeitig zu informieren und wenn notwendig seinen Rechtsanspruch einzufordern. Dass dies nicht so leicht ist hat man in den letzten Wochen bei der Diskussion um die Patientenverfügung gemerkt.

Die Reform der Finanzordnung besteht in der Einführung eines Gesundheitsfonds zum 01.01.2009. Damit soll die unterschiedliche Finanzkraft der Krankenkassen ausgeglichen werden. Konkret wird pro Versichertem ein bestimmter Betrag zugewiesen. Das wirft die Frage auf, wonach orientiert sich dieser Betrag? Gibt es eine einheitliche Zuweisung oder welche Faktoren werden zur Ermittlung hinzugezogen? Alter? Geschlecht? Krankheitsfaktor? Bei 50 – 80 Krankheiten? Wird die Höhe des persönlichen Einkommens berücksichtigt oder handelt es sich um pauschale Beträge? Wird hiermit der Weg für die Einheitskrankenkasse frei gemacht?

Und was passiert wenn die Kassenärztliche Vereinigung wegfällt? Muss dann jeder Arzt mit jeder Krankenkasse einen eigenen Vertrag abschließen? Was ist wenn ich in einer Krankenkasse bin, mit der mein Arzt keinen Vertrag hat? Dazu kommt das Ärzte Mediziner und keine Wirtschaftler sind. Inwieweit ist der einzelne Arzt in der Lage entsprechende alles umfassende Verträge auszuhandeln? Des Weiteren ist bei gut wirtschaftenden Krankenkassen mit guten Konditionen zu rechnen, u.a. mit Beitragsrückerstattungen. Während bei schlecht wirtschaftenden Krankenkassen es wohlmöglich zu Beitragserhöhungen kommen wird.

Die Reform der privaten Krankenversicherungen folgt ab 01.01.2009 nach der Einführung des Basistarifs. Hier soll Kontrahierungszwang bestehen, dass heißt es darf kein Antragsteller ausgeschlossen werden (weder Risikoausschlüsse noch Risikozuschläge). Leistungsumfang und Höchstbetrag sollen denen der GKV entsprechen. Auch sollen die privaten Krankenversicherungen offen für freiwillig gesetzlich Versicherte sein.

Dazu kommt die Einführung der Vertragsgebührenordnung, d.h. einer leistungsgerechten Vergütung der ärztlichen Leistung. Daneben sind weitere Maßnahmen geplant, wie die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, der elektronischen Patientenakte sowie Hausarztverträge.

Im Ergebnis soll die Reform zu einer Stärkung des Kassenwettbewerbs, zu mehr Eigenverantwortung der Versicherten, maßgeschneiderten Angeboten der Krankenkassen, Straffung der Verbundstruktur der Krankenkassen, einer Neustrukturierung der Spitzenverbände der GKV und einer Fusionierung der Krankenkassen führen.

Es wird dazu kommen, dass weitere Leistungen aus dem Katalog der Krankenkassen gestrichen werden, die dann als IGEL-Leistungen selbst bezahlt werden müssen. Es werden Disease-Betreuungsprogramme eingeführt werden. Die Spitzenverbände der GKV sollen zu einem Bundesverband zusammengeschlossen werden, was die Bürokratie weiter erhöht.

Fazit: Die Gesundheitsreform wirft für uns chronisch Kranke mehr Fragen auf, als sie beantwortet und schafft ein Verhältnis der Unsicherheit. Es hat den Anschein das Wirtschaftlichkeit vor medizinische Notwendigkeit, Budgeteinhaltung vor Compliance gestellt wird. Es zeigt sich, dass es für jeden Einzelnen von uns lebenswichtig wird, gut informiert zu sein und in der Lage zu sein für seine Rechte einzutreten. Allein aber auch zusammen mit Gleichbetroffenen wenn der Einzelne kein Gehör findet. Damit gewinnt in Zukunft die Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft wie dem Juni e.V. eine ganz neue Gewichtung.

Anja Sachs

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Rabattverträge der Krankenkassen – welche Bedeutung hat der Austausch von Orginalpräparaten

"Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker." Wir haben uns an diesen weitverbreiteten Rat gehalten und zum Thema "Rabattverträge der Krankenkassen" den Vorsitzenden des rheinland-pfälzischen Apothekerverbandes als auch des deutschen Apothekerverbandes, Herrn Stefan Keller, zu diesem Thema geladen. Herr Keller stellte dar, wie seit 2003 die Krankenkassen direkt mit den Herstellern Vereinbarungen treffen können. So hatte z. Bsp. die AOK in der ersten Verhandlungsrunde Verträge noch über 43 Wirkstoffe abgeschlossen. Für 2008 sind es lediglich noch 22 Wirkstoffe, über die die AOK verhandelt hat.

Die Krankenkassen können Verträge über Wirkstoffe, Komplettsortimente und Teilsortimente mit den Herstellern abschließen. Da die Krankenkassen am Anfang die marktbeherrschende Stellung großer Pharmafirmen ausschalten wollten, wurden im ersten Verfahren zum Abschluss von Rabattverträgen nur Unternehmen zugelassen, die einen Marktanteil von einem Prozent und weniger haben. Die großen Pharmahersteller waren daher ausgeschlossen. Somit wird auch verständlich, dass es in den Apotheken zu erheblichen Lieferengpässen kam, da die kleinen Hersteller gar nicht die Kapazitäten aufbringen konnten, die nötig waren um eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten. Durch den Engpass wurden andere Arzneimittel abgegeben, für die die Retaxation der Apotheker noch fraglich ist bzw. sich noch im Rechtsstreit befindet. Die Lieferschwierigkeiten hatten natürlich auch Auswirkungen für die Versicherten. Nicht nur Verärgerung und Unmut, auch Complaince-Probleme waren die Folge.

Zurzeit haben 240 Krankenkassen 2928 Verträge abgeschlossen.

Änderungen gibt es nun seit dem Urteil des Landessozialgerichts BW im Februar 2008, das ein Zuschlagsverbot für 61 Wirkstoffe festlegte. Die AOKs schließen infolgedessen regionale Sortimentsverträge ab, auch mit der Beteiligung der großen Generikahersteller.

Seit 1. April 2008 gilt nun ein neuer Rahmenvertrag, der wichtige Änderungen für die Apotheken mit sich bringt. Dieser Vertrag sieht Ausnahmen vom Vorrang der rabattbegünstigten Arzneimittel in der Akkutversorgung und im Notdienst vor. Ausnahmen gibt es auch bei pharmazeutischen Bedenken, also in Fällen, in denen ein problemloser Wechsel des Mittels nicht möglich ist. Dies ist der Fall bei Betäubungsmitteln und Arzneien für Epileptiker.

Und seit 1.Juli 2008 sind die Krankenkassen verpflichtet offenzulegen, wie viel sie mit den Rabattverträgen verdienen und dies wird hoffentlich auch etwas mehr Transparenz in dieses undurchsichtige Thema bringen.

Herr Keller kam schließlich zu dem ernüchternden Resümee, dass die Abgabe der Arzneimittel von den Krankenkassen maßgeblich bestimmt wird und dem Arzt nicht wirklich viel Entscheidungsfreiheit zugestanden wird und dies letztlich im Widerspruch zum eigenen Berufsbild steht.

Evelin Copuvic

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IgeL (Individuelle Gesundheitsleistungen) - Referent: Dr. Meissner, Bioscientia, Ingelheim

Die „IgeL-Leistungen“ gibt es seit etwa 10 Jahren und werden auch „Selbstzahlerleistungen“ genannt. Die Früherkennung ist der größte Teil der Selbstzahlerleistung!

Weiter IgeL-Leistungen sind:

• Individuelle Versorgung: z.B.:Reisemedizinische Impfungen, Untersuchungen für Leistungssportler
• Erhöhtes Sicherheitsbedüfnis: wie zusätzl. Ultraschalluntersuchungen, zusätzl.Bluttests
• Serviceleistungen: wie Tauchereignung, Therapien für Flugangst
• Alternative Medizin: wie z.B. Akupunktur, Homöopathie
• Lifestyle Medizin: Glatzenbildung, Entfernung von Tätowierungen

Bei der Beurteilung der Leistungen wird auf das SGB V §12 Wirtschaftlichkeitsgebot verwiesen. Dort heisst es: "Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen."

Werden diese Leistungen trotzdem gewünscht und liegt keine aussagefähige Begründung seitens des Patienten oder des Arztes vor, wird es zur Selbstzahlerleistung!

Innovation: Moderne Methoden werden nicht sofort zur Kassenmedizin/Leistung!

Gerade im Bereich der Prävention kann die moderne Labormedizin viel mehr leisten, die jedoch im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen nicht vorgesehen sind.

Inzwischen weiss man, dass einige Methoden heute zu Kasssenleistungen sind, die vor Jahren nicht anerkannt waren. Für diese Leistungen gilt folgende Faustregel:

• Der Patient ist erkrankt, plus das Verfahren ist indiziert = EBM-Leistung = Kassenleistung
• Der Patient erkrankt, Verfahren ist jedoch nicht indiziert = keine EBM-Leistung = IgeL

Ausgrenzung und Zuzahlungen sind verboten. Zuzahlungen für Kassenleistungen von Kassenpatienten zu kassieren ist ebenso verboten, wie Ihnen indizierte EBM-Leistungen privat in Rechnung zu stellen! Werden Kassenleistungen als IgeL abgerechnet ist das Abrechnungsbetrug.

Karin Gutjahr

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